OMUZ AĞRISI NEDENLERİ
  • Prof. Dr. Turgut Göksoy
  • 2834
OMUZ AĞRISI NEDENLERİ

Omuz Ağrısının Nedenleri 

Omuz ağrısına yol açan çok sayıda neden söz konusudur. Bunların bir kısmı omuz eklemine ait bir sorundan kaynaklanabilir. Bazıları ise bir başka bölgeden yansır. Bu yüzden 2 kısımda değerlendirmek uygun olacaktır. 

A-  OMUZ EKLEMİNDEN KAYNAKLANAN AĞRILAR
 
 a) Döndürücü kılıf sorunları “impingement=sıkışma sendromları“ 

1- DÖNDÜRÜCÜ KILIF TENDİNİTİ     2- KALSİFİK TENDİNİTİ    3- SUBAKROMİYAL SIKIŞMA SENDROMU   4- DÖNDÜRÜCÜ KILIF YIRTIĞI 

  b) Donuk omuz 
  c) Omuz eklemi artriti 
  d) Subakromiyal bursit 
  e) Biseps tendiniti ve yırtığı


B) OMUZA YANSIYAN AĞRILAR
Omuz bölgesine boyundan veya iç organlardan kaynaklanan çeşitli sorunlar yansıyabilir. 
 a) Boyun fıtıkları
 b) Torasik Çıkış Sendromu 
(TOS) 
 c) Polimiyalji romatika 
 d) Fibromiyalji 
 e) Sistemik hastalıklar
 (kalpten veya karın içinden yansıyan) bağlı omuz ağrıları 
 f) Tümörler 


A) İMPİNGEMENT SENDROMLARI 
Omuzun hareketleri sırasında en önemli görev, döndürücü kılıf dediğimiz bir yapıya düşer. Şüphesiz bu kadar işlev gören bir yapı da kolay bozulmaya mahkümdur. Omuz ağrıları içerisinde %60 oranla en fazla rastlanan neden budur. Sadece yaşlılarda değil gençlerdeki omuz eklemi sorunlarında bile bu kılıfta bazı sorunlar oluşur ve inatçı ağrılar ortaya çıkar.

1- DÖNDÜRÜCÜ KILIF TENDİNİTİ: Gençlerde herhangi bir şeyi kontrolsüz olarak atma veya fırlatma sonrasında ortaya çıkar.  Orta yaşlılarda sinsi bir ilerleyişle yavaş yavaş kendini belli eder. Bu durum bazen mesleki olabileceği gibi bazen de sportif bir travma sonrasında da oluşabilir. Hele alışkın olmadığı bir atma-fırlatma sporunu yapan kişilerde aniden ortaya çıkabilir. Gece ağrılı kolun üzerine yatamaz. Kolun yanlara ve omuzun sıkıştırılarak yukarı doğru çıkma hareketi aktif olarak becerilemez. Bu hareket ancak pasif olarak başkası tarafından yapılabilir. Daha önce omuz muayene bulguları içerisinde bahsedilen “ağrılı kavis belirtisi” pozitiftir. Omuzun 80-120 dereceleri arasında ağrılı durum saptanır. Hastalık kolayca müzminleşebilir. Bu yüzden erken hekime başvurmak önemlidir.
     Tedavisinde; başlangıç döneminde istirahat ve enflamasyon giderici ilaçlar (NSAİ) kullanılır. 2 hafta sonra azalma yoksa başta ultrason olmak üzere omuz eklemine derin ısıtıcı fizik tedavi uygulamaları ile tedavi etmek gerekir. Buna rağmen yanıt alınmazsa bu bölgeye lokal kortizon enjeksiyonu yapmak gerekir. İkiden fazla enjeksiyon yapılmaması ve 3 hafta aralıklarla yapılması ilkesine uyulduğu müddetçe önemli bir yan etki ortaya çıkmaz. Akut dönem geçtikten sonra eklem hareket açıklığını korumak hatta artırmak için bazı egzersizler yapılması gerekir. Döndürücü omuz kaslarını bir dirence karşı çalıştırarak güçlendirmek suretiyle ilerde olabilecek tekrarlamaların önüne geçilmiş olur. Döndürücü kılıfta yıpranma derecesi fazla olan ve yapılan tedavilere yanıt vermeyen hastalara“ subakromiyal dekompresyon” operasyonu gerekebilir.

2- KALSİFİK TENDİNİT: Genelde 40 yaşını aşmış orta yaşlı kişilerde görülen ve nedeni tam olarak bilinmeyen bir omuz ağrısı nedenidir. Yıpranmış döndürücü kılıf kirişleri üzerine kalsiyum kristalleri çöker. Bu dönemde omuzda hafif bir ağrı oluşur. Fakat kristaller yavaş yavaş peltemsi bir yapıya doğru dönüşmeleri sırasında çok şiddetli ağrılar başlar. Omuz hareketleri aşırı kısıtlanır. Bu maddenin tamamen sıvılaşıp kaybolmasına kadar ağrı şiddetini sürdürür. Bu durum zaman zaman tekrarlar gösterebilir. Atakların süresi değişkendir. 1 hafta kadar süreceği gibi aylarca uzadığı da olur. 
     Tedavi; akut başlangıç döneminde kesin istirahat ve soğuk uygulamalar şeklinde iken sonraki dönemlerde fizik tedavi yöntemleri ve giderek artırılan egzersiz programları devreye girer. Omuz eklemi içerisine enjeksiyon yapılması akut belirtileri süratle geri götürebilir. Enjeksiyonlar kortizon karışımları olup 2 den fazla sayıda yapılmamalıdır. Zira kontrolsüz kullanılan, kortizon kirişleri zayıflatabilir hatta ileride kopmalarına neden olabilir. Olay kronikleşirse toplanan kireç birikintileri zamanla omuz hareketlerini yapan kirişlere zarar verebilir hatta kopartabilir. Röntgen grafileri ile eklemde biriken kalsiyum birikintileri kolayca görülebilir.
 Omuz hareketlerini yapamayan en ufak bir harekette çok zorlanan hastalara sanki kolda kırık varmış gibi kolu boyuna asacak “omuz askıları“ verilebilir. Hasta kendini iyi hissetse bile uzun süre kolu yukarıda tutacak hareketlerden kaçınmak gerekebilir.

3- SUBAKROMİYAL SIKIŞMA SENDROMU: Kolda pazı kemiği yuvarlak başı ile kürek kemiğinin akromion adı verilen çıkıntısı arasında bulunan aralık “sıkışma aralığı“ olarak isimlendirilir. Kol yana kaldırılınca bu aralık en fazla düzeyde sıkışır. Çeşitli nedenler bu sıkışmayı daha da artırabilir ve zamanla omuzda günlük yaşamı zorlaştırıcı ağrılar başlar. Döndürücü kılıf kaslarının zayıflığı, omuz eklem bağlarının kireçlenmesi, eklem kenarlarında yıpranma çıkıntılarının gelişmesi bu nedenler arasında sayılabilir. Bu hastalık yaşamın 3 ayrı döneminde ortaya çıkabilir. 
A) 25 yaşından önce; Tendonda ödem ve enflamasyon vardır. Kolun baş üzerindeki bir konumda tutulduğu mesleklerde veya spor türlerinde ortaya çıkabilir. Boya badana yapanlar, yüzme, hentbol, basket oynayan ve fırlatma sporları yapanlarda daha sık görülür. Bu durum, bazen orta yaşlarda iken birden bire spor yapmaya başlayanlarda ve alışık olmadığı bir kol işçiliği sırasında da olabilir. Bu yaşlardaki omuz ağrılarında belirgin özellik; hastalığın zaman içinde kendiliğinden kaybolabilmesidir. Ağrılı kavis testi ve omuz sıkışma testi pozitif çıkar. Eğer subakromiyal aralığa lokal anestezik bir maddenin (lidokain %1)10 ml enjekte edilmesiyle ağrı süratle kayboluyorsa tanı kesin olarak kabul edilir. 

B) 25- 50 yaş arasında; Artık tendonda yıpranma başlamıştır. Eklemin tüm yapılarında kalınlaşma, sertleşme söz konusudur. Artık bu dönemde hastalık geri dönüşümlü değildir. Eklem hareket ettirilirken krepitasyon sesi alınır. Eklem hareketleri tam olmasa da kısıtlılık gösterir. Gece uykuları bölünmüştür. Gün içerisinde birçok harekette zorlanmalar söz konusudur. Örneğin, arabasını park etme sırasında direksiyon çeviremeyen, arabanın vitesini geçiremeyen veya geri geri giderken arkaya bakmak için dönmekte ciddi derecede zorlanan bu hastalar trafikte çeşitli sorunlarla karşılaşabilirler. Ev işlerini yapmakta zorlanan saçını tarayamayan, istediği gibi çamaşır yıkayamamaktan şikayetçi hastalar vardır. Enjeksiyon testi ağrıyı geçirmez. Direkt grafilerde önemli bir değişiklik yoktur. Emar gibi yöntemler sorunu gayet iyi gösterir. Tedaviye çok kez direnç görülür. 1 yılı aşkın süre içersinde ilaç-fizik tedavi- egzersiz tedavilerine rağmen düzelmeyen hastalarda cerrahi tedavi düşünülmelidir. Tedavi olarak eklem aralığına kıkırdak ve eklem sıvısını gençleştiren enjeksiyonların yanı sıra çeşitli fizik tedavi yöntemleri uygulanır. Egzersizler her dönemde kalıcı sonuçların alınmasını sağlar.

C) 60 yaşın üstünde; Döndürücü kılıfta ve ilgili kemiklerde ileri derecede yıpranmalar vardır. Zamanla yırtıklar gelişir. Gece ağrıları devamlı hal almıştır. Kol düşme testi pozitif olabilir. Omuzun dış yana doğru açılması sınırlanmıştır. Döndürücü kılıf yırtıklarının hemen tamamına yakını subakromiyal sıkışma sendromuna bağlı olarak ortaya çıkabilir. Hastalığın bu evrede olduğu anlaşıldığında 6 ay süreyle tedavi yapılır. Buna rağmen sonuç alınamıyorsa operasyon kararı verilir. Tedavi olarak fizik tedavi, lokal özel enjeksiyonlar, egzersizler yapılır. Ameliyatta akromion bölgesinde olan fazla çıkıntılar düzeltilir ve döndürücü kılıftaki yıpranmalar tamir edilir. 

4-DÖNDÜRÜCÜ KILIF YIRTIĞI: 50 yaşın üzerinde olan kişilerin kolu açık konumda iken omuzun üzerine düşmekle ortaya çıkar. Döndürücü kılıfta ortaya çıkan yırtık tam değilse "ağrılı kavis testi" pozitiftir. Tam yırtık durumunda, kolun yana açılması dış yana doğru dirseği bükülmesi ve kolun önden yukarı kaldırılması ortaya çıkan güçsüzlük nedeniyle oldukça zordur. Çok kez de yapılamaz. "Kol düşme testi" tipik olarak müspet çıkar. Direkt grafilerde eklem çevresinde yıpranma bulguları ve kemik çıkıntıları dikkati çeker. Bu yırtıkları takiben kısa zamanda kolda biseps tendonunda da yırtılmalar gelişebilmektedir. Yırtığın tam olmadığı durumlara diğer tendinitlerde olduğu gibi tedavi sürdürülür. Kortizon enjeksiyonları faydasızdır. Gençlerdeki travmatik yırtıklarda ameliyat düşünülmelidir.

B) DONUK OMUZ  
      Omuz hareketlerinin büyük ölçüde kısıtlandığı bir hastalıktır. Omuzun hem aktif, hem de hekim tarafından yaptırılacak pasif hareketlerinin hepsi kısıtlanmıştır. Donuk omuzda pasif hareketlerin de sınırlanması onu döndürücü kılıf tendinitlerinden ayırt edilmesine yardımcı olur. Genelde orta yaş kadınlarda kolun uzun süre ağrı nedeniyle hareketsiz bırakılması sonucunda ortaya çıkar. Hareketsiz kaldıkça eklem içi yapışıklıklar oluşur ve giderek kısıtlılık daha da artar. Sonuçta eklem kapsülü kalınlaşır ve büzüşür. Hastalığın ilk dönemlerinde kolun en ufak bir hareketinde bile ortaya çıkan şiddetli ağrı vardır. Gece uykudan devamlı uyanmak ve kendine farklı bir pozisyon bulmakla geçen ıstıraplı geceler hastanın yaşam kalitesini ileri derecede bozar.      Zamanla ağrı azalır ve yerine omuz hareketlerinde kısıtlanma gelir. Elbisesini giyemeyen basit işlerini bile yapamamaktan şikayetçi çok sayıda hasta vardır. Bu hastalık bazen 1-2 yıl içinde kendiliğinden yavaş yavaş düzelmeye doğru gidebilir. Donuk omuz bazı durumlarda başka bir hastalığa ikincil olarak da ortaya çıkabilir. Bunlar; şeker hastalığı, kol ve hemipleji, enfarktüs sonrası, göğüsün alınması, akciğer kanseri, tiroid bezi hastalıkları bazı travmalar ve akciğer tüberkülozu gibi kronik akciğer hastalıkları olabilir. 
Tedavi olarak eklemi hareketsiz bırakmamak esastır. Bazen hareketin hiç yapılamadığı durumlarda hafif anestezi altında omuz zorlayarak hareket ettirilir. Eklem içerisine artroskopik konumda girerek eklem kesesi içine bazı gerdirici enjeksiyonların yapılması söz konusu olabilir. Bunun dışında fizik tedavi, eklem sıvısını ve kıkırdakları yenileyen enjeksiyonlar da uygulanmalıdır. Bazı durumlarda ekleme kortizon enjeksiyonları birkaç defa tekrarlanabilir. Donuk omuzda egzersiz vazgeçilemez bir tedavi konumunu sürdürmektedir.


C) OMUZ EKLEMİNDE ARTROZ ve ARTRİT 
     Omuz ağrısına neden olan çeşitli hastalıklar arasında iltihaplı romatizmalar, travmalar veya kireçlenmelerdir. Omuzda iltihaplı eklem romatizmalarına bağlı olarak tutulmalar olabilir. Romatoid artrit genelde eli sevmekle beraber bazı hastalarda omuzda da kendini gösterebilir. İltihabın olmadığı yıpranmalara bağlı omuz eklemi sorunlarına daha sıklıkla rastlanır. Buna kireçlenme denilir. Bazen travmalardan sonra omuz ekleminde yıpranma bulguları başlayabilir. Eklem hareketleri nispeten kısıtlı ve ağrılı olup hareketler sırasında eklemden kıtırdama sesleri duyulabilir. Çekilen omuz filmlerinde eklem aralığı daralmış ve bazı yıpranma bulguları görülebilir.
     Romatoid artritte tutulum daha şiddetlidir. Eklem tamamen tahrip olabilir ve hareket olanağı kaybolabilir. Bu durumda tercih edilecek tedavi yöntemleri; ilaç tedavisi, lokal enjeksiyonlar, soğuk uygulamalar ve ekleme hareket imkanı verecek aktif egzersizlerdir. Aktif egzersizlerin yapılamadığı durumlarda aktif yardımlı veya pasif egzersizler yapılabilir. Kireçlenmeye bağlı omuz sorunlarında ekleme derin ısı verecek fizik tedavi uygulamaları yapılmalıdır. Çok nadiren omuz ekleminde “septik artrit“ denilen ciddi bir tablo söz konusu olabilir. Bu durum vücudun başka bir bölgesinden omuz eklemine enfeksiyon yayılması şeklinde gelişir. Hastanın ateşi yüksek genel durumu oldukça bozuktur. Eklem şiş çok ağrılı ve hareket etme imkanı yoktur. 
    Genellikle hastanın direncinin düştüğü durumlarda ortaya çıkma olasılığı daha yüksektir. Acilen eklem içine girilerek iltihap boşaltılmalı, antibiyotik ve diğer uygulamalarla hasta yakından takip edilmelidir. Tedavi edilmediğinde yaşamı tehdit edebilir. Eklemde hareket kısıtlılığı bırakma olasılığı oldukça yüksektir. Omuz ekleminde, bir başka artrit nedeni nadir olmakla beraber omuz ekleminde tüberküloza bağlı artrit olmasıdır. Tanı için radyoloji ve laboratuar analizleri sonuca varmaya yeterli olabilir. Tedavi genellikle uzun süren ilaç tedavileridir. Nadiren eklemin içini boşaltmaya yönelik girişimler gündeme gelebilir.

d) SUBAKROMİYAL BURSİT
Omuz ekleminde bulunan subakromiyal bursa iltihaplanarak omuzda sıkışmaya yol açan ağrılı bir tablo oluşturur. Bu durum çevredeki tendonların sorunları kendisine yansıdığında olabileceği gibi bazen de dışarıdan gelen bir travma nedeniyle içinde sıvı artar, olağan eklem iltihabı bulguları ortaya çıkar. Omuzda şişlik, sıcaklık, kızarıklık, ağrı ve hareket kısıtlılığı gelişir. Omuz döndürücü kılıf tendon hastalıklarıyla karışabilir. Bu durumda hasta aktif olarak kolunu yana doğru kaldırmaz. Fakat pasif olarak hekim hastanın kolunu yana doğru ağrısız olarak kolayca kaldırılabilmesi gözden kaçırılmamalıdır. Bursanın iltihaplanmasının akut döneminde hastada şiddetli ağrı ve hareket kısıtlılığı vardır. İşte bu akut dönemde; soğuk tatbiki, geçici istirahatlar, lokal enjeksiyon yapılması gerekir.  Daha sonraki dönemde ise fizik tedavi ve egzersizler kalan sorunu çözebilecektir. Kronikleşmiş olgularda bu kese kalınlaşmış, sertleşmiş ve devamlı olarak sıkışıklık nedeni olmaya başlamışsa cerrahi tedavi kaçınılmazdır. Bu durumlarda kese olduğu gibi yerinden çıkartılır.

 

e) BİSEPS TENDİNİTİ VE YIRTIĞI 
Nadiren tek başına görülür. Genellikle omuzda başlayan döndürücü kılıf tendonu sorunlarının hemen arkasından ortaya çıkar. Aniden ve ısınmadan fazla bir ağırlık kaldırmaya bağlı olarak meydana gelen vakalar bildirilmiştir. Bu gibi yırtıklarda kasın yer değiştirdiği ve pazı içerisinde enteresan bir boşluk ortaya çıktığı görülür. Dirseğin bükülmesi hele bir dirence karşı bükülmesi imkansızdır. Kısmi yırtıklarda istirahat, ilaçlar, fizik tedavi giderek artırılan egzersizlerle tedavi yapılırken, travmatik nedenlerle genç hastalarda meydana gelen tam yırtıklarda cerrahi tedavi tercih edilmelidir.

YANSIYAN OMUZ AĞRILARI  

Kalp, göğüs kafesindeki komşuluk ilişkisi nedeniyle omuza doğru yansıyan ağrılara neden olabilmektedir. Bunun en dramatik örneği akciğer kubbesi üzerine oturan “ Pancoast Tümörü “ denilen bir kanser çeşididir. Bu yüzden omuz ağrılarında akciğer filminin çekilmesi hiçbir zaman unutulmamalıdır. Ayrıca omuz eklemi ve çevresindeki kemik, kas ve bağlara ait tümörler veya başka bir organdan metastaz yoluyla yayılan kanserler gözden uzak tutulmamalıdır. 

a) Boyun Fıtıkları: Boyunda bulunan fıtık veya diğer bazı boyun sorunları sinir köklerine bası yaparak ağrının omuza doğru yayılmasını sağlayabilirler. Burada omuzda yansıyan bir ağrı olmakla beraber omuzda hareketlerde herhangi bir kısıtlanmanın olmaması nedeniyle kolayca ayırıcı teşhis yapılabilir.  

b) Torasik Çıkış Sendromu (TOS): Kola doğru yayılan sinirlerin oluşturduğu sinir demetleri, köprücük altı atar ve toplardamarları göğüs kafesinden çıktığı olukta çeşitli nedenlerle sıkışmalarla karşı karşıya kalabilir. Köprücük kemiği, 7.boyun omurgası yan çıkıntısı, 1.kaburga, skalenus antikus isimli bir kasın oluşturduğu bölgede bazen bir fibröz bantın gelişmesi sonucu bu tablo ortaya çıkabilir. Omuzlarda ve kolda ağrı, ellerde bazen uyuşma ve hareket kusurları ortaya çıkabilir. Kollarda erken yorulma özellikle yukarıda çalışma sırasında çok belirgindir ve hasta böyle bir çalışmayı hiçbir şekilde gerçekleştiremez. Göğüs kafesinden çıkışta damar, sinir veya adalenin sıkışmasına ait birbirinden farklı çeşitli yakınmalar görülebilir.

 c) Polimiyalji Romatika: Yaşlı kadınlarda omuz ve kalça kuşağında ağrı, sabah tutuklukları, ileri derecede halsizlikle seyreden bir romatizmal hastalıktır. Kanda sedimentasyon hızının çok yüksek olması dikkat çekicidir. Romatoid artrit’le karışabilme olasılığına rağmen sabah tutukluğunun daha uzun sürmesi ve kortizonu ilaçlara kısa sürede mükemmel bir yanıt göstererek neredeyse tün bulguların ortadan kalkması nedeniyle ayırıcı tanısı kolaylaşmaktadır.

d) Fibromiyalji: Vücutta yaygın adale ağrıları, hassas ağrılı noktalar, uyku sorunları ve yorgunlukla karakterize bir hastalıktır. Fibromiyaljilerde; omuzda ağrı olması pek sık olmamakla beraber rastlanabilir. Hastanın iyi sorgulanması gerekir. Omuzda hafif düzeyde ağrı olmakla beraber hareketlerinde kısıtlılık olmaması nedeniyle ayırıcı tanısı pek zor olmaz. 

e) Sistemik hastalıklar: Diyabet, yalancı gut, tiroid hastalıklarında omuzda çeşitli ağrılar görülebilir. Şüphesiz sistemik bulgular çok belirgin omuz sorunları daha siliktir. Omuz hareketleri kısıtlanması diyabete bağlı donuk omuz dışında pek karşımıza çıkmaz. Aynı şekilde kalp ve karın içinden gelen bir patolojilerde omuza yansıyan ağrılar olabilir.

f) Tümörler: Omuz bölgesinde bazen primer, bazen de metastatik bir tümöral kitleye bağlı omuz ağrıları olabilir. Böyle bir şüphede görüntüleme yöntemleri ve özellikle sintigrafi önemli ipuçları verecektir.